Dr. Valls, U. Neonatal Cruces. Nunca Más
Julio 14, 2009 · Noticia en HOSPITAL DE CRUCES

Doctor Valls de la unidad Neonatal del Hospital de Cruces.

Estoy consternado por la noticia de que un error ha provocado la muerte de Rayán, el hijo de Dalila Mmuni.

Sólo se me ocurre expresar mi profundo pesar, en primer lugar al padre, que suma en poco tiempo dos pérdidas, mujer e hijo, pero también al conjunto de profesionales sanitarios de la Unidad Neonatal del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, una de las más prestigiosas del pais.

La administracion de leche por via venosa, al confundirla por una emulsión de grasas específicamente diseñada para su uso endovenoso, es un error descrito
en la literatura médica.

Sin embargo, este y otros errores posibles son afortunadamente muy raros, dados los procedimientos preventivos que se emplean en todas las unidades
de cuidados intensivos.

Entre otros, los protocolos específicos de actuación, la existencia de grupos dedicados a la promoción de la seguridad del paciente y la declaración
voluntaria y no punitiva de incidentes para analizar sus causas y evitar
así que se repitan.

Ayer oimos hablar de la negligencia de dos enfermeras, pero debe hablarse también de que errar es humano.

Es decir, los errores no son nunca sólo errores individuales sino también del sistema, por lo que este tipo de incidentes deben ser prevenidos con medidas
y protocolos específicos.

Nada de lo que digamos o hagamos salvará ya a Rayán, por lo que además
de consolar, y claro está, compensar al padre y demás familia, debemos
tomar todas las medidas posibles para mejorar la seguridad de estos
pequeños y vulnerables pacientes, para que esto no vuelva a suceder jamás.

Hay que implementar en nuestro país sistemas específicamente diseñados
para suministrar alimentación enteral, con códigos de colores diferentes y conexiones que impidan conectar por error la alimentación a las vías
venosas que tenga el paciente. Para que esto no se repita nunca más.

Adolf Valls i Soler es jefe clínico de la Unidad Neonatal del hospital de Cruces y catedrático de Pediatría de la UPV.

Fuente El Correo

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